Pazienti con dolore lombare e all’arto inferiore: è possibile una classificazione?

“E’ possibile identificare sottogruppi del dolore lombare (low back pain – LBP) attinenti alla pratica clinica?” Fra le diverse importanti questioni emerse in un panel di specialisti nell’assistenza di base, questa domanda ha dato rilievo ad una importante area di ricerca per affrontare l’enorme carico sociale ed economico della LBP. In passato sono stati definiti numerosi sistemi di classificazione nei quali ricercatori e professionisti hanno suddiviso i pazienti con LBP in gruppi di persone con caratteristiche simili, con l’obiettivo di ottimizzare la gestione e migliorare gli esiti del trattamento. Il nostro interesse si è rivolto a pazienti con quadro di LBP e contestuale dolore all’arto inferiore, un gruppo che in letteratura ha avuto poca attenzione nonostante l’associazione con maggiore disabilità, tempo di recupero, assenza dal lavoro e più elevati costi sanitari rispetto a quelli presenti in un quadro di solo LBP.

LBP

La ragione che ci ha portato a realizzare questa revisione sistematica è stata innanzitutto identificare e valutare gli esistenti sistemi di classificazione di pazienti con LBP e dolore all’arto inferiore, secondariamente fare una sintesi di come il dolore all’arto inferiore conseguente ad un coinvolgimento della radice nervosa (comunemente definito sciatica) venga identificato e descritto nei vari sistemi di classificazione.

Al termine della nostra ricerca su database informatizzati ed elenchi di riferimento di studi e revisioni idonei, abbiamo identificato 13.358 titoli potenzialmente pertinenti. Dopo una iniziale selezione, nella revisione sono stati inclusi 50 articoli riguardanti 22 sistemi di classificazione. Due revisori hanno valutato in maniera indipendente la qualità degli articoli. I sistemi di classificazione sono stati raggruppati sulla base dell’utilizzo e dei criteri di valutazione dei sistemi stessi. Sono emersi cinque argomenti: (i) caratteristiche cliniche; (ii) patoanatomia; (iii) approccio basato sul trattamento; (iv) strumenti di valutazione e regole di previsione; (v) meccanismi del dolore. Solo tre dei 22 sistemi si concentravano specificamente sulla popolazione con LBP correlata a sciatica.

Abbiamo scoperto che i sistemi che includevano strumenti statistici per definire la classificazione e che analizzavano la validità, affidabilità e generalizzabilità, raggiungevano valori più alti in termini di qualità dello strumento. Si è evidenziata una chiara mancanza di coerenza nella descrizione e diagnosi del dolore all’arto inferiore conseguente a coinvolgimento della radice nervosa nel sistema. Una tavola all’interno dell’articolo illustra questa variazioni.
Alcuni dei sistemi sono stati utilizzati in contesti differenti ma principalmente per valutare validità e affidabilità. Per quanto ci risulta, solo uno dei sistemi viene utilizzato nell’assistenza di base: nella provincia canadese di Saskatchewan come parte di una percorso di gestione della LBP.

Alcune riflessioni sul processo di revisione a sui risultati:

In primo luogo, la nostra ricerca ha individuato in fase iniziale un grande numero di articoli (13.358). Questo dato riflette l’ampiezza della strategia di ricerca necessaria per poter comprendere tutti i possibili termini necessari a coprire l’eterogenea terminologia utilizzata per descrivere il dolore lombare associato a dolore agli arti inferiori.

Secondariamente, una scoperta rilevante è stata l’estrema variabilità di definizioni e criteri utilizzati per identificare, all’interno dei sistemi di valutazione, il dolore all’arto inferiore conseguente ad un coinvolgimento della radice nervosa (sciatica). Ciò rispecchia quanto emerso da precedenti revisioni che hanno individuato differenti criteri di ammissibilità in ricerche riguardanti soggetti con sciatica. E’ pertanto necessario un accordo fra professionisti e ricercatori sulla definizione di dolore all’arto inferiore da interessamento della radice nervosa e sui criteri per valutarne gli effetti.
In terzo luogo, la maggior parte dei sistemi di classificazione sono stati sviluppati utilizzando un approccio di “giudizio”, ovvero un approccio basato sulle opinioni degli autori o degli esperti. Solo alcuni hanno utilizzato metodi statistici per individuare sulla base dei dati dei pazienti i cluster in cui inserirli, modalità che offre un approccio più oggettivo e aiuta a ridurre le distorsioni degli approcci basati sul giudizio degli esperti.

Ci si è resi conto che la letteratura può essere ormai un po’ satura di sottogruppi, e che le recenti discussioni sulla classificazione evidenzino la portata e il successo limitati di queste suddivisioni.
Dal mio punto di vista, è importante portare avanti le ricerche in questo ambito fino a quando ciò viene fatto con rigore metodologico e un’adeguata rivalutazione. La principale motivazione per lavorare sulla classificazione e sulla suddivisione in gruppi è offrire una giuda nella gestione e infine migliorare gli esiti per i pazienti. L’identificazione di sottogruppi deve rappresentare più che la semplice opinione di un esperto ed ogni sottogruppo che venga individuato dovrebbe in definitiva essere valutato con strumenti sostanziali, ovvero attraverso studi clinici.

In sintesi, la nostra revisione sistematica ha identificato vari sistemi di classificazione riguardanti pazienti con LBP con sciatica, ma non siamo convinti di poter identificare “sottogruppi clinicamente rilevanti”. Solo alcuni dei sistemi si sono focalizzati specificamente sulla distinzione fra differenti condizioni di LBP con sciatica. Ulteriori ricerche sono necessarie per identificare sottogruppi in questa popolazione. L’individuazione di tali gruppi, per avere un significato clinico, dovrebbe essere basata su una base dati proveniente da una ampia coorte e sull’utilizzo di metodi destinati allo sviluppo di sistemi di classificazione.

[1] Stynes, S., Konstantinou, K., & Dunn, K. M. (2016). Classification of patients with low back-related leg pain: a systematic review. BMC Musculoskeletal Disorders, 17, 226. http://doi.org/10.1186/s12891-016-1074-z


Classification of patients with low back-related leg pain: a systematic review è stato originariamente pubblicato su Body in Mind, piattaforma web della Università dell’Australia del Sud nata con l’obiettivo di promuovere una migliore comprensione del dolore secondo un approccio clinico-scientifico.

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