Screening del dolore lombare cronico.

Almeno una volta nella vita quasi tutti noi soffriamo di dolore in zona lombare (low back pain – LBP). In tanti conoscono almeno una persona che soffre di LBP cronico, un problema che talvolta viene e va, altre persiste senza mai mollare la presa. Questa condizione crea grossi limiti nel lavoro, nella vita di tutti i giorni e nel tempo libero. Quando è la nostra di schiena che fa male (poco o tanto che sia), la preoccupazione è spesso di poter trovarci nelle stesse condizioni di quella persona.

Red pencil and questionnaire

La maggioranza degli adulti che vivono un episodio di LBP si rimettono in un tempo che va da una settimana a un mese [1]. Per una minoranza, tuttavia, il dolore persistente e i suoi effetti sulla vita posso determinare costi personali e finanziari di grande rilievo – tanto che i costi in termini di disabilità conseguente alla LBP cronica sono i più alti fra tutte le le patologie nel mondo [2].

C’è grande interesse per i benefici che una identificazione precoce dei soggetti a rischio di cronicizzazione dopo un episodio di LBP può portare. Il presupposto è questo: piuttosto di “sprecare” risorse sanitarie per trattare coloro che avranno comunque un veloce decorso (evitando peraltro le controindicazioni di un sovra-trattamento), si possono utilizzare le informazioni prognostiche raccolte tramite uno screening preventivo per destinare le risorse.

In linea teorica, il principio di un tempestivo e articolato intervento rivolto a coloro che ne hanno più bisogno appare promettente; nella pratica, ciò è dimostrato da numerose evidenze [3].

Una appropriata destinazione delle risorse si basa sulla capacità dello screening di distinguere con un buon livello di accuratezza fra coloro che avranno un decorso di malattia favorevole in breve tempo e coloro che non lo avranno.I questionari somministrati per lo screening in genere valutano le caratteristiche dell’esperienza di dolore di un individuo (compresa l’intensità del dolore e la compromissione funzionale) e i fattori psico-sociali di rilevanza prognostica (opinioni personali, catastrofizzazione, ansia e depressione). Recenti linee guida (ad esempio le guidelines del NICE) raccomandano il loro utilizzo per la gestione del LBP nella assistenza di base.

L’incertezza sul valore prognostico degli strumenti di screening attualmente utilizzati è alla base di una revisione sistematica di recente pubblicazione su BMC Medicine.

La domanda di partenza: quando un adulto consulta un professionista sanitario entro 3 mesi dall’episodio di LBP, con quale accuratezza gli strumenti di screening sono in grado di individuare coloro che andranno incontro ad una cronicizzazione (scarsi risultati del trattamento) a 12 mesi dall’evento? Nella revisione viene utilizzato il concetto di “scarsi risultati” (poor outcome) indifferentemente per dolore e disabilità così da poter confrontare i diversi strumenti e dati provenienti dai differenti studi.

Una minuziosa ricerca su database ha permesso di identificare 18 studi che hanno valutato 7 diversi strumenti di screening. Questi strumenti sono stati sviluppati per una successiva applicare prognostica su pazienti con LBP o sono questionari già applicati nella pratica clinica. Cinque studi hanno valutato lo STarT Back Tool (SBT), sette l’Orebro Muskoloskeletal Pain Screening Questionnaire (OMPSQ), due il Vermont Disability Prediction Questionnaire e quattro hanno valutato altrettanti strumenti.

Siamo stati in grado di confrontare i dati relativi agli studi su SBT (per dolore e disabilità) e per l’OMPSQ (per dolore, disabilità e assenza dal lavoro). L’SBT sembra in grado di differenziare i pazienti con “scarsi risultati” dagli altri con una accuratezza di circa il 74% – dato che per i modelli prognostici è da considerarsi “accettabile”. L’SBT appare considerevolmente meno efficace nel prevedere gli esiti in termini di dolore, avendo differenziato correttamente coloro che avrebbero sviluppato una sintomatologia cronica con una accuratezza di poco superiore a quella di un valore casuale (59%).

La performance dell’OMPSQ è comparabile con quella dell’SBT quanto agli esiti in termini di disabilità (accuratezza del 75%), ma si è dimostrata migliore nel differenziare quelli relativi al dolore (accuratezza del 69%). In particolare, la performance dell’OMPSQ nella previsione dell’assenza dal lavoro a 6 mesi è valutata come “eccellente” (accuratezza del 83%).

Quando i dati degli studi “singoli” sono stati sovrapposti a quelli di SBT e OMPSQ (con accorpamenti diversi fra dolore e disabilità) – gli intervalli di confidenza dello studio “singolo” coincidevano con quelli accorpati negli altri studi. Il dato suggerisce come gli strumenti di screening sono poco efficaci nel differenziare fra chi svilupperà e chi non svilupperà dolore cronico (almeno nei termini definiti inizialmente). Gli strumenti valutati sono leggermente più efficaci nel valutare il rischio di una disabilità persistente (sempre secondo la definizione iniziale di “scarsi risultati”). E forse lo screening preventivo può fornire indicazioni ancora più accurate sugli esiti lavoro-correlati (utilizzando l’OMPSQ).

Vi sono certo dei limiti alle conclusioni emerse dalla nostra analisi, discusse nel testo. Sono state sollevate alcune obiezioni da parte di esperti, chiarite anch’esse nel documento da noi stilato.

Come ricercatore ed autore di questa revisione, sono naturalmente tentato di sopravvalutare il significato dei risultati di questo studio. Ciononostante, alla luce di quuanto emerso dallo studio, mi pongo queste domande: credo sia il momento di ridimensionare l’utilizzo degli strumenti di screening rivolti ad adulti con LBP acuta attualmente adottati? Probabilmente no. Credo che i professionisti che utilizzano gli strumenti di screening nella loro pratica clinica debbano accogliere con cautela il loro valore prognostico? Decisamente si.

  1. Costa LdCM, Maher CG, Hancock MJ, McAuley JH, Herbert RD, Costa LO: The prognosis of acute and persistent low-back pain: a meta-analysis. Canadian Medical Association Journal 2012:cmaj. 111271.
  2. Vos T, Barber RM, Bell B, Bertozzi-Villa A, Biryukov S, Bolliger I, Charlson F, Davis A, Degenhardt L, Dicker D: Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015, 386(9995):743-800.
  3. Foster NE, Mullis R, Hill JC, Lewis M, Whitehurst DG, Doyle C, Konstantinou K, Main C, Somerville S, Sowden G: Effect of stratified care for low back pain in family practice (IMPaCT Back): a prospective population-based sequential comparison. Ann Fam Med 2014, 12(2):102-111.
  4. Low Back Pain and Management in over 16s: Assessment and Management [https://www.nice.org.uk/guidance/ng59/chapter/Recommendations]
  5. Karran EL, McAuley JH, Traeger AC, Hillier SL, Grabherr L, Russek LN, Moseley GL: Can screening instruments accurately determine poor outcome risk in adults with recent onset low back pain? A systematic review and meta-analysis. BMC Medicine 2017, 15(1):13.

Persistent low back pain: Can screening predict risk? è stato originariamente pubblicato su Body in Mind, piattaforma web della Università dell’Australia del Sud nata con l’obiettivo di promuovere una migliore comprensione del dolore secondo un approccio clinico-scientifico.

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