Fascite plantare. Esercizio terapeutico VS stretching.

Chi ha sofferto di fascite plantare ha esperienza diretta di quanto debilitante e frustrante possa essere questa condizione. Ogni mattina sembra di essere costretti a camminare su frammenti di vetro, con la conseguenza di iniziare la giornata nervosi e insoddisfatti. La prevalenza nella popolazione generale è stimata fra 3.6% e 7% [1 2], a in molti casi sale all’8% di tutti i traumi corsa-correlati [3 4]. Considerato l’intero corso della vita, la prevalenza può raggiungere il 10%: ciò significa che una grande percentuale di chi è dedito alla corsa potrà essere affetto da fascite plantare o avere a che fare con pazienti che lo sono.

La maggioranza dei studi sul trattamento della fascite plantare realizzati fino ad oggi hanno preso in considerazione ortesi, stretching specifico o altri interventi analoghi ma non l’esercizio terapeutico. Questi interventi si sono dimostrati in qualche modo efficaci a confronto con un trattamento placebo. Ciononostante, una grande maggioranza dei pazienti continuo ad avere sintomi a due anni dalla diagnosi iniziale. La maggioranza dei professionisti che vedono questi pazienti in ambulatorio saranno d’accordo che rappresentano una sfida – specialmente se i sintomi sono di lunga durata. E’ necessario pertanto pensare a nuovi e più efficaci trattamenti. E’ interessante notare come si stia cominciando a rilevare alcune similitudini fra la fascite plantare e la tendinopatia. La letteratura ha evidenziato come l’esercizio terapeutico ad alta resistenza si sia dimostrato efficace nel trattamento della tendinopatia [5]. Un approccio analogo applicato alla fascite plantare, pertanto, andrebbe valutato. Recentemente abbiamo portato a termine uno studio che ha studiato l’effetto di un programma di esercizio ad alto carico confrontandolo con un programma di stretching nel trattamento della fascite plantare [6].

La nostra prima riflessione all’inizio del nostro studio è stata sulle modalità per scaricare una elevata forza di trazione sulla fascia plantare in modo da riprodurre un carico analogo a quello sottoposto al tendine patellare durante, ad esempio, un single leg squat. L’approccio che abbiamo utilizzato è stato sfruttare il meccanismo a verricello che si instaura nella posizione in monopodalica , in punta di piedi, con l’attivazione della muscolatura del polpaccio, posizionando un asciugamano a forzare la dorsiflessione delle dita del piede. In teoria, il meccanismo a verricello dovrebbe causare una tensionamento della fascia plantare durante la dorsiflessione delle articolazioni metatarso-falangee nel momento in cui il carico sul tendine d’Achille viene trasferito alla fascia plantare in conseguenza del loro ravvicinato rapporto anatomico [7-9].

Abbiamo reclutato 48 pazienti con una diagnosi strumentale (eco) di fascite plantare e li abbiamo suddivisi fra il gruppo che sarebbe stato sottoposto ad un programma di esercizio ad alto carico e quello sottoposto al programma di stretching. In aggiunta, i partecipanti ad entrambi i gruppi hanno ricevuto una scheda informativa e delle solette in gel. La scheda forniva informazioni sulla fascite plantare, indicazioni sulla gestione del dolore, istruzioni su come adattare l’attività fisica, le modalità per riprendere gradualmente l’attività sportiva e informazioni su come utilizzare la soletta. Come nota a margine, penso che una delle chiavi di una gestione efficace della fascite plantare è l’educazione del paziente.

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La scheda informativa fornita ai partecipanti dello studio.

Il protocollo del programma di stretching è analogo a quello di Digiovanni (2003) [10]. Ai pazienti è stato indicato di effettuare l’esercizio seduti con la gamba da trattare sopra la controlaterale (foto 1). Quindi, utilizzando la mano sul lato da trattare, è stata data indicazione di posizionare le dita della mano incrociando la base delle dita del piede dietro la pianta (distalmente rispetto alle articolazioni metatarso-falangee) e di tirare le dita verso la gamba fino a quando non sentivano tensione a livello dell’arco del piede. E’ stato infine richiesto di palpare la fascia plantare durante l’esercizio per verificare la sua effettiva messa in tensione. Come nello studio di Digiovanni, l’esercizio prevedeva 10 ripetizioni per 10 secondi, tre volte al giorno [10].

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Stretching della fascia plantare.

Il programma di esercizio ad alto carico è consistito in elevazioni in punta di piedi unilaterali con un asciugamano posizionato sotto le dita per attivare maggiormente il meccanismo a verricello (foto 2). L’asciugamano era personale, in modo da garantire che il piede di ciascun paziente fosse sottoposto alla massima flessione dorsale al massimo della elevazione in punta di piedi. L’esercizio doveva essere ripetuto a giorni alterni per tre mesi. Ciascuna elevazione comprendeva una fase concentrica di tre secondi (salita) e una fase eccentrica di tre secondi (discesa), intervallate da una fase isometrica (pausa alla massima elevazione). Il programma è stato progressivamente modificato secondo quanto indicato in Kongsgaard et al. [11]. Dagli iniziali tre set da 12 ripetizioni massimali (RM) si è passati, dopo 2 settimane, a 4 set da 10 RM  con un aumento del carico (uno zainetto di libri). Dopo quattro settimane , si è passati a 5 set per 8 RM. Il numero di libri è stato progressivamente aumentato (a discrezione del paziente) all’aumentare della forza percepita.

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Esercizio di elevazione in punta di piedi.

E’ stato utilizzato il Foot Function Index (FFI) come principale scala di valutazione a 3 mesi dall’inizio del programma. Altri follow-up sono stati effettuati a 1 , 6 e 12 mesi. A tre mesi i pazienti assegnati al gruppo dell’esercizio terapeutico presentavano un FFI di 29 punti inferiore rispetto ai componenti l’altro gruppo, un valore molto più elevato del dato minimo rilevante dal punto di vista statistico. Ciò suggerisce una efficacia decisamente maggiore del programma di esercizi rispetto a quello di stretching. Un aspetto importante è il dato dei follow-up a 6 e 12 mesi, dove la differenza fra i due gruppi viene meno. Ciononostante, se viene chiesto ai pazienti di scegliere fra due trattamenti che hanno analoghi effetti a lungo termine, uno dei quali presenta una più repentina riduzione del dolore, sono certo che tutti i pazienti si rivolgerebbero a quello che garantisce una riduzione dei sintomi più veloce.

Rimangono numerose domande sul perché un programma di esercizio terapeutico può funzionare nel trattamento della fascite plantare. Una spiegazione può essere che l’esercizio in carico stimola la sintesi di collagene che agevola la normalizzazione della struttura tendinea, aumenta la tolleranza al carico della fascia plantare e in tal modo migliora la sintomatologia del paziente. Un’altra spiegazione può essere che l’esercizio permette di aumentare l’escursione articolare in dorsiflessione e la forza dei muscoli intrinseci del piede e la forza muscolare nella flessione dorsale. Quando ho completato il programma di esercizio negli studi pilota, ho sviluppato DOMS nei muscoli intrinseci del piede, ciò che suggerisce una loro importante attivazione surante l’esercizio. Restano numerosi dubbi ai quali altri ricercatori potranno dare una risposta critica, confermando o contraddicendo i risultati del nostro studio.

Il paradigma del carico per il trattamento della fascite plantare non è in alcun modo una rivelazione. Ciononostante, ci fornisce una prima evidenza della possibilità che un’attività in carico possa rappresentare una strada per un più efficace trattamento della fascite plantare. La chiave per il paziente è effettuare l’esercizio con continuità, farlo lentamente (3 secondi, 2 secondi, 3 secondi) per ridurre il rischio di peggiorare il sintomo e con un carico adeguato (dai 3 set per 12 RM ai 5 set per 8 RM).

  1. Hill CL, Gill TK, Menz HB, Taylor AW. Prevalence and correlates of foot pain in a population-based study: the North West Adelaide health study. J Foot Ankle Res 2008;1(1):2 doi: 10.1186/1757-1146-1-2[published Online First: Epub Date]|.
  2. Dunn JE, Link CL, Felson DT, Crincoli MG, Keysor JJ, McKinlay JB. Prevalence of foot and ankle conditions in a multiethnic community sample of older adults. Am J Epidemiol 2004;159(5):491-8
  3. Taunton JE, Ryan MB, Clement DB, McKenzie DC, Lloyd-Smith DR, Zumbo BD. A retrospective case-control analysis of 2002 running injuries. Br J Sports Med 2002;36(2):95-101
  4. Lysholm J, Wiklander J. Injuries in runners. Am J Sports Med 1987;15(2):168-71
  5. Malliaras P, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H. Achilles and patellar tendinopathy loading programmes : a systematic review comparing clinical outcomes and identifying potential mechanisms for effectiveness. Sports Med 2013;43(4):267-86 doi: 10.1007/s40279-013-0019-z[published Online First: Epub Date]|.
  6. Rathleff MS, Mølgaard CM, Fredberg U, et al. High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: A randomized controlled trial with 12-month follow-up. Scand J Med Sci Spor 2014:n/a-n/a doi: 10.1111/sms.12313[published Online First: Epub Date]|.
  7. Stecco C, Corradin M, Macchi V, et al. Plantar fascia anatomy and its relationship with Achilles tendon and paratenon. Journal of anatomy 2013;223(6):665-76 doi: 10.1111/joa.12111[published Online First: Epub Date]|.
  8. Cheung JT, Zhang M, An KN. Effect of Achilles tendon loading on plantar fascia tension in the standing foot. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2006;21(2):194-203 doi: 10.1016/j.clinbiomech.2005.09.016[published Online First: Epub Date]|.
  9. Carlson RE, Fleming LL, Hutton WC. The biomechanical relationship between the tendoachilles, plantar fascia and metatarsophalangeal joint dorsiflexion angle. Foot Ankle Int 2000;21(1):18-25
  10. DiGiovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, et al. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am 2003;85-A(7):1270-7
  11. Kongsgaard M, Kovanen V, Aagaard P, et al. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci Sports 2009;19(6):790-802 doi: 10.1111/j.1600-0838.2009.00949.x[published Online First: Epub Date]|.

Plantar fasciitis – important new research by Michael Rathleff è stato originariamente pubblicato su Running Physio, il blog sulla prevenzione e la gestione dei traumi di chi corre curato da Tom Goom, fisioterapista di Brighton (UK).

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