Dolore cronico. Una gestione social.

E’ ormai assodato che il dolore, specialmente quello cronico, rappresenta un problema di salute pubblica a livello globale. La cronicizzazione del dolore può essere conseguenza di una errata gestione del dolore acuto e da successive modifiche all’interno dei sistemi nervosi centrale e periferico. Analogamente, una conoscenza inadeguata dei meccanismi che instaurano il dolore cronico e della sua gestione possono produrre ulteriori rilevanti costi umani ed economici per i pazienti, le loro famiglie e la società. I soggetti che soffrono di dolore cronico possono manifestare atteggiamenti catastrofisti, paura di muoversi, stress, ansia, sofferenza psicologica, atteggiamenti depressivi, bassa autostima e disabilità.

dolore_brasile

L’educazione e un orientamento comportamentale possono giocare un importante ruolo per i pazienti con dolore cronico. Tuttavia, se questi interventi sono basati su un modello strettamente biomedico, possono avere un effetto negativo (effetto nocebo). Pazienti con dolore muscolo-scheletrico cronico che ottengono spiegazioni tecniche focalizzate sulle problematiche delle ossa, delle articolazioni e dei muscoli possono interpretare la propria condizione con atteggiamento negativo e presentano una minore tolleranza al dolore, pensieri negativi più frequenti e una ridotta capacità di attuare strategie di adattamento volte a ridurre l’incidenza del dolore.

L’educazione alla gestione del dolore cronico ha l’obiettivo di migliorare la conoscenza del fenomeno ed aiutare i pazienti a reinterpretare la propria sintomatologia, incoraggiando ad introdurre modifiche comportamentali nella vita quotidiana come una corretta igiene del sonno o il ritorno alle attività quotidiane ed all’attività fisica. Questi interventi comportamentali contribuiscono a ridurre il dolore, la disabilità, l’atteggiamento catastrofistico e uno stile di vita inattivo [1]. I meccanismi che sono alla base dell’efficacia degli interventi cognitivo-comportamentali non sono stati ancora pienamente compresi, ma posso essere collegati ad un effetto di modulazione cognitivo-emozionale [2].

Un recente invito ad allargare l’accessibilità al pubblico di strumenti di autogestione del dolore è stato ribadito da McGuire, Henderson and Patrick McGrath [3]. L’utilizzo di apparecchi ed applicativi basati sulla tecnologia Internet (dispositivi mobili come smartphone e tablet) può rappresentare un grande aiuto in questo senso. Revisioni sistematiche e test clinici hanno evidenziato come trattamenti basati sulla tecnologia Internet riducono il dolore, l’ansia, la depressione  e promuovono significativi miglioramenti in un quadro di disabilità dolore-correlata.

Nonostante l’ampia diffusione di personal computer e smartphone, due domande generali vanno considerate:

  1. Quali pazienti possono beneficiare da questo tipo di intervento? Lo studio di Dear et al. [4] suggerisce che un ampio numero di pazienti può beneficiare da nuovi programmi di gestione del dolore cronico mediati dalla tecnologia Internet e che non è possibile prevedere l’esito positivo di questi interventi sulla base delle caratteristiche demografiche, cliniche e psicologiche dei soggetti.
  2. Gli interventi basati sulla tecnologia Internet sono comparabili con gli studi su programmi di gestione del dolore somministrati direttamente? In un altro studio di Dear et al.[5] gli autori segnalano miglioramenti nelle misurazioni relative ad ansia, depressione e disabilità in tre gruppi con differenti livelli di supporto clinico (rapporto diretto regolare, scelta del tipo di rapporto e nessun rapporto clinico diretto).

Non esistono dati ufficiali sulla prevalenza del dolore cronico in Brasile; tuttavia, alcuni studi suggeriscono si trovi in un intervallo fra il 4,2% e il 51,4%, a seconda del contesto di riferimento. E’ possibile che la prevalenza del dolore cronico nel nostro paese non sia differente da quella di altri. Ciò implica che l’educazione per la gestione del dolore cronico può essere utilizzata efficacemente anche in Brasile. Considerando che il Brasile è il più grande paese del Sud America e il quinto più vasto del mondo e che la popolazione è stimata in più di 200 milioni di persone – come può l’educazione alla gestione del dolore raggiungere la popolazione su larga scala?

In accordo con il rapporto Digital in 2016 di We Are Social, che prende in considerazione l’utilizzo di strumenti digitali mobili e social nel mondo, i brasiliani dedicano al giorno una media di 5.2 ore all’utilizzo di un device portatile e 3.9 ore a quello di apparecchi mobili. Questi dati suggeriscono che Internet potrebbe essere un sistema efficace per una diffusione dell’educazione al dolore su larga scala. Pertanto, abbiamo sviluppato uno strumento basato sulla piattaforma Internet chiamato Caminho da Recuperação (percorso di riabilitazione) per i pazienti che soffrono di dolore cronico.

Lo sviluppo del progetto ha incluso una revisione della letteratura (studi clinici, revisioni sistematiche), un’analisi dei dati disponibili e la costruzione di un sito Internet. Il progetto prende ispirazione dai comuni giochi da tavolo e muove attorno all’idea di un viaggio che il protagonista (David), che soffre di cronico mal di schiena, deve intraprendere.

Nel corso del viaggio, David entra in contatto con i cambiamenti comportamentali che deve attuare per poter affrontare il dolore cronico di cui soffre. Vi sono diversi passaggi nel Caminho da Recuperação, ciascuno dei quali rappresenta un aspetto importante: (1) riconoscimento della propria condizione, (2-3) educazione sul dolore, (4) igiene del sonno, (5) riconoscimento degli stati di stress e delle emozioni negative, (6) atteggiamento positivo, (7) attività fisica, (8) comunicazione, (9) prevenzione delle recidive.
Il partecipante può cliccare su ciascuno dei punti per accedere alla presentazione che utilizza slide con un breve testo e una immagine illustrativa. Le slide avanzano automaticamente ogni cinque secondi e il partecipante può passare alla successiva o tornare alla precedente in qualsiasi momento. Professionisti o pazienti possono anche utilizzare un foglio di calcolo per facilitare i cambiamenti comportamentali. Per esempio, se un paziente vuole migliorare la qualità del sonno, è possibile scaricare suggerimenti e anche una guida per mantenere traccia dei progressi fatti. Tutti i contenuti possono essere fruiti attraverso una app per smartphone chiamata EntendeDor.

Il progetto Caminho da Recuperação è stato lanciato nel dicembre del 2016 e rappresenta, per quanto ne sappiamo, il primo programma in portoghese brasiliano mediato attraverso Internet per la diffusione di strategie di educazione e comportamentali sul dolore cronico. Crediamo che questo progetto possa essere particolarmente utile per i pazienti di paesi di grandi dimensioni e basso reddito come il Brasile, o comunque possa supportare il lavoro dei professionisti della salute nell’attività quotidiana. Crediamo inoltre che non tutti i pazienti abbiano bisogno di effettuare tutto il Caminho da Recuperação. In questo caso, il professionista potrà indicare gli interventi più adatti.

Siamo convinti infine che questo sia il primo passo per diffondere l’educazione al dolore nel nostro paese. La tecnologia e-pain è una soluzione promettente. Tuttavia, è importante sottolineare che alcuni aspetti devono essere approfonditi in ulteriori studi. Fra questi, la migliore forma di accesso, gli aspetti etici, il rapporto costi-benefici e la profilazione dei pazienti che più potrebbero beneficiare da questo strumento.

  1. Louw, Adriaan, et al. “The efficacy of pain neuroscience education on musculoskeletal pain: A systematic review of the literature.” Physiotherapy Theory and Practice. 32;5 (2016): 332-355.
  2. Nijs J, Van Oosterwijck J, De Hertogh W. Rehabilitation of chronic whiplash: Treatment of cervical dysfunctions or chronic pain syndrome. Clin Rheumatol. 2009;28(3):243–51.
  3. McGuire, Brian, Ellen Henderson, and Patrick McGrath. “Translating e-pain research into patient care.” Pain. 158; 2 (2016): 190–193
  4. Dear, Blake F., et al. “The Pain Course: a randomised controlled trial of a clinician-guided Internet-delivered cognitive behaviour therapy program for managing chronic pain and emotional well-being.” Pain. 154;6 (2013): 942-950.
  5. Dear, Blake F., et al. “The Pain Course: a randomised controlled trial examining an internet-delivered pain management program when provided with different levels of clinician support.” Pain. 156;10 (2015): 1920 – 1935.

Spreading Pain Education in Brazil è stato originariamente pubblicato su Body in Mind, piattaforma web della Università dell’Australia del Sud nata con l’obiettivo di promuovere una migliore comprensione del dolore secondo un approccio clinico-scientifico.

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